ウェルクリ事前問診フォーム

お名前（漢字）

※健康保険証と同様のものを記載ください

お名前（ひらがな）

※健康保険証と同様のものを記載ください

診療可能な携帯番号（ハイフンなし）

※固定機電話はお控えください、ご本人様以外がお電話に出られる可能性もあり、個人情報の観点で携帯番号でのご登録をお願いしております

メールアドレス

ご本人様のLINEアカウント、お電話番号ですか？

はい

※医薬品の処方となりますので、ご本人様以外のアカウントではご受診いただけません

希望する診療スタイルをご選択ください

FaceTime(iPhoneご利用の方）

GoogleMeet（Androidご利用の方）

※14歳以下の場合は保護者様の同席の上、カメラオンでのご受診が必須となります
※FaceTimeでの診療の場合、一度お電話をお繋ぎしてから切り替えとなります。

オンライン診療のご希望方法を教えてください

スマート診療(4~5分程度）

じっくり診療(8~9分程度)

あなたの年齢を教えて下さい

＜17歳以下と回答した方＞保護者様の同席が必須となります。同席可能でしょうか？

同席可能（カメラオン必須）

同席不可のため、保護者様の本人確認書類提出希望

15〜17歳の方で、保護者様のご同席が難しい場合は保護者様の本人確認書類のご提出によりご受診いただくことが可能となります。下記よりアップロードください。
※14歳以下は保護者様の同席が必須となります。
※保護者様にご連絡をすることは原則ございません。

〈保護者様の同席が難しい場合〉本人確認書類をアップロードしてください

【本人確認書類】健康保険証・マイナンバーカード・免許証・パスポート・印鑑証明・年金手帳・その他(身体障害者手帳）

［1］現在、または過去に診断された婦人科系疾患の病名をご選択ください

月経困難症

PMS（月経前症候群）

子宮内膜症

子宮腺筋症

子宮筋腫

不明

なし

その他

※「その他」の場合は次の設問にて詳細をご回答ください。

（その他を選んだ方）婦人科系疾患の病名をご記載ください。

［2］婦人科がんまたはチョコレート嚢胞の診断を受けたことがありますか？

いいえ

不明

［3］ピルまたは黄体ホルモン製剤を処方された病院名をご記入ください（直近1年以内）

⚠️「なし」など病院名のご回答がない場合はご受診いただけません。

［4］［3］にご記載いただいた病院の診察カードをお持ちでしたらアップロードください

［5］現在、ピルまたは黄体ホルモン製剤を服用されていますか？

飲んでいない

飲んでいる

過去に飲んでいた

［6］現在飲んでいる・過去飲んでいたピルまたは黄体ホルモン製剤の種類を教えてください

（※その他を選んだ方）ピルまたは黄体ホルモン製剤の種類名を教えてください

［7］改善したい症状として当てはまるものを全て選択ください

PMS（月経前症候群）の改善

生理痛の改善

生理不順の改善

ニキビ・肌荒れの改善

避妊（継続的）

月経過多による貧血の改善

子宮内膜症の改善

その他

［8］ご希望のピルまたは黄体ホルモン製剤をご選択ください

［9］最終生理開始日を教えてください

※3ヵ月以上生理が来ていない場合はピルまたは黄体ホルモン製剤の処方をお断りしております。病院で検査を受けていただいた上で、再度ご予約ください。

［10］次回生理予定日を教えてください

※不明の場合は、おおよその日付で回答いただき、問診下部の【医師への質問項目欄】にその旨をご記載ください

［11］半年以内での妊娠を希望していますか？

希望していない

希望している

［12］妊娠・出産の経験はありますか？

経験なし

両方経験あり

妊娠経験有り・出産経験無し

（※［12］で経験ありを選んだ方）最終の妊娠時期と妊娠／出産回数を教えてください。

［13］現在、「授乳中」「妊娠中」「妊娠の可能性がある」「過去1ヶ月以内に出産した」に当てはまりますか？

当てはまらない

※該当される方は、ピルまたは黄体ホルモン製剤の内服を行うことができません

［14］過去、妊娠中に「黄疸」「ヘルペス」「持続性掻疼症」と診断されたことはありますか？

ない

［15］過去2週間以内に手術を受けましたか？あるいは、これから1ヶ月以内に手術を受ける予定がありますか？

どちらも当てはまらない

主治医に確認済み

※該当される方は、ピルまたは黄体ホルモン製剤の処方を行うことができません
※手術前後の場合、主治医にピルまたは黄体ホルモン製剤服用希望の旨を伝え、許可が得られた状態であれば処方可能なので、事前に必ず確認ください

［16］前兆(目がチカチカする、閃輝暗点など)のある片頭痛がありますか？

ない

前兆のない片頭痛がある

※ 該当される方はピルまたは黄体ホルモン製剤の処方を行うことができません
※ 閃輝暗点のある偏頭痛はこれに該当します

［17］服用中のお薬があればご記載ください

※抗てんかん薬、抗菌薬にはピルまたは黄体ホルモン製剤の効果を弱める作用があるため、服用されている場合は必ず薬品名をご記載ください

［18］アレルギーがあればご記載ください

［19］身長をご記載ください

［20］体重をご記載ください

※BMIが高いほど、血栓症のリスクが高まりますので、BMI35以上の方にはピルまたは黄体ホルモン製剤の処方はできません
　BMIは、体重kg ÷ (身長m)2　で計算できます
　https://keisan.casio.jp/exec/system/1161228732

［21］高血圧と診断されたことはありますか？

いいえ

はい

※該当される方はピルまたは黄体ホルモン製剤を処方できません。高血圧とは上の血圧160mmHg以上 / 下の血圧100mmHg以上を指す

［22］現在タバコを吸っていますか？（電子タバコを含む）吸っている場合は1日に吸う本数を教えてください。

吸わない

吸う（1日14本以内）

吸う（1日15本以上）

※1日15本以上吸われる方にはピルまたは黄体ホルモン製剤を処方できない可能性がございます
※40歳以上でタバコを吸われている方にはピルまたは黄体ホルモン製剤を処方できません

［23］生理ではない期間に原因が分からない出血（不正出血）がありますか？

いいえ

はい

［24］過去に治療していた、もしくは現在も治療中のご病気はございますか？病名をご入力ください

乳がん、子宮体がんの既往歴がある場合は、処方ができかねます。

［25］本人またはご家族で血栓症などを起こした方はいらっしゃいますか？

いいえ

はい

［26］ご家族に乳がんにかかった方はいらっしゃいますか？

いいえ

はい

［27］すでに他の医療機関またはサービスにおいて、当サービスで取り扱う医薬品を処方され、服用されていますか？

いいえ

※該当される方は、ご受診いただけません

［28］ピルまたは黄体ホルモン製剤に関して医師に聞きたいことや医師の希望（性別など）があればご記載ください

※場合によっては別の診療日を案内させていただくこともございますのでご了承ください

［29］健康保険証のアップロードをお願いいたします

※顔写真や一部情報に加工が加えられているものは認められませんのでご注意ください

（※［29］で健康保険証とお名前が異なる方）ご理由を記載ください

［30］健康保険証の裏面の住所欄のお写真をアップロードください

［31］直近の採血結果（健康診断や医療機関受診のデータ）をお待ちであれば、アップロードをお願いいたします。

［32］公費負担医療を受けられる方は医療証のアップロードをお願いいたします

⚠️東京都以外の公費書類をお持ちの方は、対象外となりますのでご了承ください。

同意書

私は、以下の注意事項を読み、その内容を理解しました。注意事項に従って受診することに同意いたします。

注意事項

1.オンライン診療では直接の対面による診療に比べて、触診などを行うことができないなどの理由により、患者様の心身の状態に関して得られる情報が限定されるため、オンライン診療には制限がございます。オンライン診療について正しく理解したうえで受診ください。
2.オンライン診療は、患者様がその利点や生ずる恐れのある不利益などについて理解したうえで、患者様が求める場合に実施されます。
3.オンライン診療を実施する都度、医師がオンライン診療の実施の可否を判断します。公衆の場や騒音のある状況等、診療に不適切な環境と医師が判断した場合、診療をお断りする可能性がございます。
4.オンライン診療を開始するにあたり、これまで初診は原則として直接の対面による診療が必要でしたが2020年4月13日より期間限定（期限は未定）で初診からオンライン診療が可能になりました。しかし事前の身分証明書が確認できない場合は診療をお断りさせていただきます。
5.処方薬の服薬にあたり、当該薬の効果や注意事項ならびにその副作用について医師から十分に説明を受けた上、当該説明を理解した上で服薬を行ってください。
6.オンライン診療を行う患者様の端末のセキュリティ対策は、患者様ご自身の責任でお願いいたします。今回の診療に関する患者様の個人情報等の漏洩につきましては、それが患者様の原因による場合は、当院は一切の責任を負いません。
7. オンライン診療の受診中は、医師、当院または第三者の所有権、著作権を含む一切の知的財産権、肖像権、パブリシティー権等の正当な権利を侵害する行為（診療内容の録音や録画、スクリーンショットの撮影など）をすることは禁止されております。当該侵害行為により、医師、当院または第三者に損害が生じた場合、当該損害を賠償していただきます。
8.オンライン診療受診及び処方薬の服薬にかかわる出来事はすべて自己責任となります。当院からはトラブルが最小化するよう最大限の努力を行いますが、診療及び処方薬の服薬における結果に関しては、当院に故意または過失のない限り、一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、安全に服薬いただくため、本サービスでは定期検診を受けていただくことを必須とさせていただいております。

オンライン診療担当医師

ウェルクリでは診療明細書をオンラインで発行しております。受け取りをご希望の場合は、以下よりご連絡をお願いいたします。
https://contact.wellcli.jp/medicalstatement

上記および、目黒ウェルネスクリニックのプライバシーポリシーに同意して回答します。